输尿管镜气压弹道碎石治疗膀胱结石中器械联合应用及改良(附30例

文章来源:徐州市第三人民医院 时间:2012-09-26咨询热线:0516-83563333

  作者:周洪革,李旭东,邱国战,石超   单位:沈阳医学院奉天医院泌尿外科,辽宁 沈阳

  【摘要】目的:探讨输尿管镜气压弹道碎石术治疗膀胱结石的新方法。方法:等离子电切镜直视下进入膀胱,上自制硅胶水封,输尿管镜通过水封沿电切镜壳进入膀胱碎石,负压吸引球吸出碎石。结果:本组30例均一次碎石成功,无并发症,3cm直径以上结石手术时间由原来的2h以上,现仅用20min。结论:等离子电切镜输尿管镜气压弹道碎石,自制水封,负压吸引球的联合应用是处理膀胱结石经济有效的治疗方法。
【关键词】  电切镜;输尿管镜气压弹道碎石;水封;膀胱结石
   AbstractNFDEAObjective:To investigate a new method of pneumatic ballistic lithotripsy for the treatment of bladder calculi.Methods:A ureteroscope or nephroscope was inserted into the bladder via outer sheath of resectoscope.Then pneumatic ballistic lithotripsy was performed under endoscope to fragment with self-made closure and remove bladder stones.Results:Thirty cases were treated successfully in a single procedure without bleeding,bladder perforation and overhydration.The mean time of lithotripsy was 20 minutes.Conclusion:This method might be effectve with simple,less complication and good effect that could be used in clinic.
  Key wordsNFDEAresectoscope;pneumatic ballistic lithotripsy;closure;bladder calculi
  输尿管镜气压弹道碎石治疗泌尿系结石技术目前在国内已广泛应用,我院自2002年始开展该项技术,疗效满意。在治疗膀胱结石中我们采用等离子电切镜壳与输尿管镜合用加水封大大地缩短手术时间及良好视野,现介绍如下。
  1 资料与方法
  1.1 临床资料
  2007年至2009年我院共收治30例膀胱结石患者,男25例,女5例,年龄55~85岁,平均71.2岁。病程6个月至5年。单纯膀胱结石5例,合并前列腺增生22例,合并神经源性膀胱3例。主要临床表现为反复尿路感染,排尿中断,排尿困难,伴肾功能不全等。B超,KUB加IVP,CT示结石大小1.2cm×0.9cm~4.5cm×3.6cm;单个结石13例,多发结石17例,较多达21枚。
  1.2 方法与设备
  采用英国佳乐等离子电切镜,负压吸引球,Wolf F 9.7硬性输尿管镜,Elus气压弹道碎石系统,自制硅胶水封。连续硬膜外麻醉下,取截石位,F27等离子电切镜直视下进入膀胱,观察结石情况,如数目、大小、形状及部位等,取出电切镜。安装自制硅胶水封(图1),通过水封沿电切镜(图2)壳置入输尿管镜按气压弹道碎石,用电切镜壳压住结石防止移位,进行碎石。碎石至碎石可通过镜壳大小,取出输尿管镜及水封,用负压吸引球将碎石吸出,如有贴附于膀胱壁上的小结石用电切弧刮下吸出。留置三腔气囊导尿管按冲洗。22例伴BPH患者再行TUVP。图1 水封图2 水封与电切镜、输尿管镜连接
  2 结果
  本组30例均一次碎石成功,碎石时间5~30min,平均15min,单纯结石患者术后24h拔除尿管。22例伴BPH患者术后5~7d拔除尿管。
  3 讨论
  膀胱结石治疗方法有:切开取石、ESWL、超声碎石、液电碎石、大力钳碎石、气压弹道碎石、钬激光碎石等。每种方法各有利弊:①开放手术虽然简单,但创伤较大,术后恢复时间长,患者一般不愿接受;② 单纯ESWL疗效不佳,可能会有碎石块嵌顿尿道致急性尿潴留等,须手术处理;③ 膀胱大力钳因碎石钳口径大,而且不能直视下入镜,特别是前列腺增生者,更容易造成尿道损伤,甚至不能插入尿道,不能置入膀胱,并发症较多[1],难以将直径>2.5 cm 的结石粉碎[2] ;④ 膀胱镜下液电、超声、激光碎石,容易导致膀胱壁损伤出血,甚至膀胱穿孔;⑤气压弹道碎石治疗膀胱结石通常能一次完成,疗效确切,并发症低。20世纪90年代初,气压弹道碎石逐渐发展,其原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机内的子弹体,子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎,碎石过程中能量转换无电能或很少产生热能,振幅不超过1 mm ,对黏膜损伤短暂而轻微。与激光、液电,超声碎石相比,设备简单,损伤小,价格低,现已广泛用于输尿管结石的治疗[3,4],也是治疗膀胱结石较为理想的方法。气压弹道碎石术治疗膀胱结石可经尿道输尿管镜、经耻骨上膀胱造瘘、经尿道普通膀胱镜、经膀胱镜鞘输尿管镜等4种入路[5-7]。经尿道输尿管镜入路优点:对于有尿道狭窄或小儿膀胱结石,由于镜体仅F 9.7,便于进入膀胱进行碎石。经耻骨上膀胱造瘘入路:定位相当困难,碎石杆难以直抵结石,远不及从内镜的操作通道内置入碎石冲击杆定位便利。经尿道普通膀胱镜入路:此法碎石杆尖不易位于视野正中,由于双通道操作桥下孔孔径的限制,仅能通过直径1.0 cm碎石冲击杆,减弱碎石冲击的力量。经膀胱镜鞘输尿管镜入路:视野的清晰,碎石力量大,碎石迅速可靠,手术时间明显缩短。杨林斌等[8]比较不同入路气压弹道碎石术治疗膀胱结石后认为:上述4种入路各有利弊,以经膀胱镜鞘输尿管镜入路为较佳,其综合利用了泌尿外科各类腔内机械,达到较合理的配置使用;其次为普通膀胱镜入路,经尿道输尿管入路适用于尿道狭窄者,经耻骨上膀胱造瘘入路不主张使用。应用输尿管肾镜进行膀胱结石气压弹道碎石,由于输尿管镜有视野小、不能持续灌流、碎石时结石易移动等缺点,操作上多有不便之处,增加了手术时间[9] 。本组采用更粗F27 的电切镜外鞘或F24 内鞘作通道,置入输尿管镜或肾镜碎石,与直接用输尿管镜相比,输尿管镜的活动幅度可以更大,无操作盲区,无须间断放水,可以连续操作,便于提高气压弹道碎石的效率。膀胱结石气压弹道碎石时宜从结石边缘开始,先将膀胱结石的外壳破碎,逐步将结石击碎成0.5 cm大小,避免大结石直接破裂成多块中等大小的结石,增加工作量。开始碎石时灌注液压力不宜过大,避免将结石冲跑;对小结石可以用电切镜外鞘将结石压在膀胱底部击打,避免其活动,但注意用力不要过大以免损伤膀胱壁。由于膀胱腔较大,碎石时结石容易移动,可采用小流量低速冲洗,既视野清晰,又将结石顶于膀胱壁固定,非常有利于碎石。碎石过程中由于碎石探杆振动幅度<1.0 mm,膀胱壁又具有一定的弹性,故其不会对膀胱软组织产生机械损伤。 采用输尿管镜气压弹道碎石技术治疗膀胱结石中由于膀胱腔较大,结石移动度大给碎石带来一定困难,输尿管镜管腔较细长加之碎石杆的置入使进水、出水通道狭窄,进出水速度较慢,碎石过程中造成视野不清使得碎石时间过长,一般3cm直径以上的结石完成碎石需要2 h左右。采用等离子电切镜可在碎石中观察结石数量、大小、形状,可弥补输尿管镜视野小的不足,用镜壳压住结石可防止结石移位,用负压吸引球将结石全部吸出,给碎石带来方便,更主要的是利用等离子电切镜的进出水系统来维持一个清晰的视野。但在实际工作中由于等离子电切镜壳较粗而输尿管镜较细,水沿电切镜壳与输尿管镜之间溢出,膀胱处于空虚状态不易观察结石碎石情况。我们自制等离子镜壳与输尿管镜之间的水封,输尿管镜通过水封进入离子电切镜壳入膀胱碎石解决了这个问题。目前3 cm以上结石的碎石过程只需20 min左右,大大缩短了手术时间,同时有清晰的视野防止副损伤的发生。
【参考文献】
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  [5]潘铁军,伍桂宁,文东翰,等.经耻骨上膀胱造瘘入路治疗膀胱结石[J].临床泌尿外科杂志,2003,18(6):336-337.
  [6]杨林斌,俞增福,蒋振华,等.普通膀胱镜入路气压弹道碎石治疗膀胱结石[J].临床泌尿外科杂志,2004,19(2):115-116.
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  [8]杨林斌,蒋振华,俞增福,等.不同入路气压弹道碎石治疗膀胱结石[J].中国内镜杂志,2005,11(7):721-723.
  [9]张磊,赵晓昆,刘任,等.经内镜气压弹道碎石治疗膀胱结石44例报告[J].中国内镜杂志,2003,9(7):76-78.
申明:本论文版权归原刊发杂志社所有,我们转载的目的是用于学术交流与讨论,仅供参考不构成任何学术建议。
 

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